Inicialmente podemos decir, que la neurorehabilitación es el área de la fisioterapia que mediante un proceso de estimulación motora, cognitiva y emocional ayuda a pacientes con alteraciones neurológicas, con el fin de restaurar y/o compensar su déficit y lograr un funcionamiento óptimo físico, cognitivo, psicológico y social; basándose principalmente en los modelos de control motor desarrollados por los estudios de Sherrington, Magnus y Jackson, quienes demostraron que la lesión de las estructuras del Sistema Nervioso Central (SNC), modifican la actividad postural y motora, que como resultado de esta lesión existe una anomalía en la actividad refleja. Los reflejos al inicio del desarrollo del SNC, son considerados la base del movimiento activo, por lo que las cadenas de reflejos dan como resultado el movimiento normal, la obtención de respuestas estereotipadas o reacciones de enderezamiento, así como la facilitación adecuada de respuestas automáticas e inhibición de respuestas reflejas interferirán en el movimiento normal.
Según John
Hughlings Jackson, los movimientos
automáticos necesarios para la práctica deportiva se integran a niveles más
bajos (medula espinal), y los menos automáticos a niveles más altos (corteza
motora). Se cree que el patrón generador de movimiento esta genéticamente
establecido por lo que no se puede separar el movimiento voluntario de uno
automático. Un acto voluntario está acompañado de sinergias automáticas y
ajustes posturales.
El desarrollo de
habilidades funcionales como en el
deporte depende del desarrollo adecuado del sistema musculo esquelético,
implicando no solo huesos y músculos sino también fascias, tendones, articulaciones
y ligamentos. Thelen y Smith en 1994, aseveraron que el control motor es
alcanzado cuando se establecen diferentes tipos de movimiento en diferentes
ambientes. El sistema nervioso central se adapta naturalmente a los cambios que
le proporciona el ambiente y definen que la propiocepción es la principal Vía
de control de Movimiento.
Propiocepción Y Deporte
¿Qué es exactamente
la propriocepción? Podríamos llamarlo el
sentido del cuerpo o conciencia, o simplemente la capacidad del cerebro de
sentir las posiciones relativas y movimientos de las partes de cuerpo. Gracias
a la propiocepción, sabemos exactamente
dónde están nuestras manos, aunque tengamos los
ojos cerrados.
Todo el movimiento coordinado
depende de la propiocepción. Cuando la propiocepción está comprometida, por una
enfermedad neurológica o incluso en estado de embriaguez, las actividades
aparentemente simples como el caminar o hasta estar de pie puede hacerse una
tarea imposiblemente difícil es imposible o difícil solamente?. Entonces es
obvio que el movimiento de un atleta de élite requiere un nivel elite del
sentido del cuerpo.
El rol de esta información
propioceptiva en el control motor puede ser dividido en 2 categorías, La
primera categoría implica la propiocepción
y su relación con el ambiente externo, los agentes externos modificaran la
respuesta motora y su ajuste será diferente en cada ambiente y espacio; la
segunda categoría consiste en la planificación
y modificación de las órdenes motoras generadas antes y durante el gesto motor,
el sistema de control motor debe considerar las posiciones de las articulación y
que cambios realizar implicados en el movimiento, para considerar las
interacciones mecánicas complejas dentro de los componentes del sistema propioceptivo,
para proporcionar al movimiento segmentario la información necesario de
posición y fuerza.
El cerebro forma un mapa del cuerpo
El entendimiento de
la propriocepción son los mapas del cuerpo. Los mapas del cuerpo son partes del
cerebro que son organizadas de tal modo que representan las diferentes partes
del cuerpo, así como las líneas en un mapa representan los caminos, cada parte
del cuerpo tiene un área separada del cerebro dedicado al movimiento y sentido de
aquella parte del cuerpo. De este modo, tenemos manos, y tenemos manos
virtuales en el cerebro (las partes del cerebro que representan el tamaño, la
forma y la posición de las manos). El cerebro dedicará espacio también a la
representación de objetos inanimados que tenemos que sentir y controlar, como
una raqueta de tenis o un balón de basquetbol;
Las partes del
cuerpo se comunican con sus homólogos virtuales a través de los millones de mecanoreceptores
localizados en todas las partes del cuerpo, cuando estos son estimulados por
una fuerza mecánica, envían una señal por el sistema nervioso a la parte del
cerebro dedicado a la detección de aquella parte del cuerpo. El cerebro reúne
todas estas señales de diferentes fuentes y determina exactamente dónde está y lo que ésto hace. En esencia, el cerebro
crea numerosos mapas del cuerpo que usa para decidir qué hacer y cómo moverse.
Éste Fenómeno de control
de lo que ocurre/ocurrirá y su aprendizaje, se produce bajo un par de
mecanismos que se llaman Feedback y Feedforward.
Los Mecanismos de
feedback: corrigen el movimiento en posición, fuerza y velocidad.
Y los Mecanismos de
feedfoward: generan adaptación rápida, y anticipación a la respuesta iniciando
en la médula espinal (reflejo medular).
Un Gesto motor Deportivo óptimo requiere
mapas cerebrales óptimos
Como el cerebro usa
el mapa para tomar decisiones sobre cómo moverse, es obvio que mientras mejor y
más detallado es el mapa, mejor y más preciso será el movimiento. Por el
contrario, si el mapa es confuso el
movimiento será torpe e irregular.
Los movimientos y
las sensaciones, dedican un área grande de detección. Por el contrario, el
cerebro dedica espacio muy pequeño a la correlación de áreas del cuerpo que no
tienen mucho movimiento o poca sensibilidad, como por ejemplo la Zona Lumbar o
el codo. Si se pudiese dibujar un cuerpo humano con cada parte de cuerpo que es
el tamaño de su homólogo virtual en el cerebro, esto se parecería a la figura horrible de abajo, que
es llamada homúnculos.
Otra indicación que
los mapas son esenciales para la coordinación es que estos mapas mentales se agrandan,
cuando son colocados bajo exigencia o demanda. Por ejemplo, en un mapeo
cerebral realizado en la UCLA (La Universidad de California, Los Ángeles) en el
cerebro de un Basquetbolista profesional (Jeremy Lin) que usa su vista y las manos para la práctica deportiva, se pudo
observar que las áreas del cerebro
correspondiente a su actividad se encuentran mucho más desarrolladas que el
homólogo de una persona que no usa tanto los mismos elementos.
Los mapas son construidos por el movimiento
Los mapas están
siendo constantemente actualizados para reflejar demandas corrientes, cuando
una cierta parte de cuerpo o el movimiento son usados repetidamente en una
manera coordinada y consciente, hay cambios físicos y observables actuales de
la parte del cerebro que controla aquella parte de cuerpo o movimiento. Este es
la parte de la razón por qué mejoramos con la práctica.
Por supuesto, no
todos los movimientos son creados iguales en su capacidad de estimular los
mapas de cuerpo. Los movimientos que con mayor probabilidad conducirán a
cambios en calidad de los mapas son los movimientos exploratorios, nuevos,
interesantes, ricos en estimulación sensorial, lenta, suave, consciente y que no
generen dolor.
La carencia del
movimiento invertirá este proceso. Si dejamos de movernos, perderemos la
capacidad de sentir exactamente donde es y cómo se controla algún movimiento. Este fenómeno
es llamado amnesia motor sensorial. Los mapas del cuerpo en el cerebro son
borrosos y menos claros.
El dolor afecta a los mapas
Otro modo de perder
la calidad de los mapas de cuerpo es estar lesionado. El dolor reduce la
capacidad del cerebro de tratar la información propioceptiva que viene de una articulación
lesionada, las señales de dolor con eficacia excluyen las señales propioceptivas,
la pérdida de la información propioceptiva puede conducir a la degradación en
calidad del mapa (amnesia motora sensorial). Entonces la lesión puede causar un
potencial círculo vicioso, el dolor reduce el movimiento, que reduce la
coordinación, que reduce el movimiento y la causa, etcétera. Este es uno de los
motivos del porque una persona podría lesionarse repetidamente el mismo tobillo.
La Amnesia motora sensorial como riesgo de lesión
La Amnesia Motora
Sensorial es una condición en la activación del músculo involuntaria
persistente. Los músculos siempre se mantienen a un nivel constante de tensión,
los mecanorreceptores alimentan continuamente al cerebro sobre la longitud del
músculo, su posición en el espacio, cuanta resistencia siente, etc. Estas señales
son por lo general integradas por la mente subconsciente y el cuerpo se adapta
espontáneamente para mantener la posición durante cualquier actividad que se
hace.
En la amnesia
motora sensorial, el cerebro pierde su unión con estos sensores "y olvida"
el control que se tiene sobre esos músculos.
Los músculos implicados
se tornan rígidos y dolorosos, esto conlleva a la limitación del movimiento y a
adaptaciones erróneas en el movimiento, aunque no haya ningún problema del
tejido conjuntivo o del sistema nervioso. La percepción de dolor proviene de una
desconexión entre el cerebro y cuerpo, los músculos dejan de responder a los
mensajes del cerebro, de modo que se es incapaz de relajar o contraer los
músculos afectados. Por ejemplo en una lesión recurrente de tobillo, requiere
que el cuerpo entero desarrolle un nuevo modelo de movimiento para prevenir
movimientos que agravarán la lesión, incluso después de que el tobillo se ha
curado, una forma sutil de la cojera puede persistir como un modelo de movimiento
compensador inconsciente profundamente arraigado en la estructura del
movimiento y modificar toda la estructura del gesto motor.
Neurorehabilitación en el deporte:
”Hacer lo difícil fácil y lo fácil elegante”
En La Fisioterapia
la recuperación funcional implica mucho más que trabajar sólo fortalecimiento.
Es también sobre la realización de movimiento más fácil, más eficiente, menos propenso para generar
fatiga, incomodidad o dolor. En otras palabras, hay que tener que reeducar los
movimientos "fáciles" tanto como los difíciles.
El deporte implica
hacer cosas que se vuelvan fáciles para realizar, entonces tiene sentido dedicar
algún tiempo para reeducar el movimiento en niveles inferiores de la
intensidad. El objetivo es hacer estos movimientos “fáciles” “elegantes”,
eficientes y hasta agradables. En la vida, la mayor parte de las personas
raramente engranan en cualquier actividad que desafía la capacidad física
máxima. Caminar, correr, flexionar el tronco para atar los zapatos, da vuelta
para mirar hacia atrás en el coche, horticultura, transporte de comestibles,
son esfuerzos físicos bastante intensos, el objetivo es rehabilitar el movimiento a
través de técnicas que fomente un movimiento agradable y cómodo, en vez de
laborioso y con esfuerzo, es decir “Hacer lo difícil fácil y lo fácil elegante”.
Considerando esta
lógica, tiene sentido el Principio SAID (adaptaciones específicas a demandas
específicas) que para mejorarse en hacer
un gesto motor fácil, se debería practicar
haciendo cosas fáciles. ¿Un ejemplo de esto?
En la fase de
fortalecimiento, se podría reducir la fuerza y la velocidad de un ejercicio
particular o movimiento, a uno que ayudará
a mejorar la eficacia de movimiento. Menos peso o menos velocidad permitirán
que se preste más atención a la forma
apropiada del movimiento, y asegure que el movimiento sea completamente eficaz
sin incomodidad o esfuerzo innecesario,
y que el movimiento se sienta bien, hasta que sea elegante, al final el
levantar de 250 a 300 kg en peso muerto fortalecerá
la espalda, pero esto no necesariamente desarrollara una mejor postura al estar
sentado o de pie.
Es interesante que en
el deporte el objetivo principal sea hacer el posible lo imposible. La publicidad
de Adidas nos dice que “Imposible no es nada.” Nike dice “Sólo hazlo.” Nuestro
coach de escuela secundaria nos dice “Sin dolor no hay ganancia.” La
implicación es que la excelencia atlética es sobre todo una pregunta de fuerza
de voluntad, esfuerzo y no hacer caso a las señales de nuestro cuerpo. Aunque
el esfuerzo y la intensidad sean elementos claramente necesarios para conseguir
objetivos físicos, el foco excesivo en estos aspectos de la formación,
conducirá a la lesión y dejará de proporcionar el tiempo adecuado y la energía
para aprender las habilidades que apoyan los niveles más altos del esfuerzo.
La mayor parte de
los atletas profesionales hacen sus gestos deportivas realmente muy fácil o por
lo menos así lo hacen ver. Tal vez el 80 % de sus movimientos son actividades
que dichos atletas podrían repetir con
mínimo esfuerzo, automáticamente, con
tensión muy pequeña y la posibilidad insignificante de lesión, ya sea lanzando una
pelota, dando una patada a una pelota, haciendo un corte lateral – estos
movimientos son el día a día de los deportes – y estos implican acciones que
son bastante fáciles para ser repetido por los expertos miles de veces con elegancia.
Si el atleta después
de una lesión no puede hacer los movimientos básicos de su deporte o actividad
con facilidad y elegancia, tendrá que reeducarse por muchos años y si cada una de estas tareas presenta una
pequeña incomodidad y con dolor, el atleta podrá jugar y tal vez hasta disfrutar de ello, pero pronto
cargará con ibuprofeno (Vitamina I) antes de cada sesión deportiva y dirá que
se está haciendo viejo, pero la parte del problema es que ha dejado de hacer
sus movimientos difíciles fáciles y sus movimientos fáciles elegantes.
Aplicación de las Técnicas de Neurorehabilitación en el deporte
Las técnicas de
Neuro rehabilitación busca reeducar el gesto motor para que la fisioterapia sea
realmente efectiva a través de los siguientes apartados:
Hacer lo difícil fácil y lo fácil
elegante para prevenir lesiones:
F.N.P Facilitación neuromuscular
propioceptiva:
Kabat en 1965 determinó que todos
los movimientos funcionales son diagonales y espirales por lo que una
organización y control del movimiento funcional requiere un dominio de estos y
a través de la técnica de FNP se puede ganar control de dichos movimientos
activando los mecanismos de Feddback y Feedforward muscular
Método de educación somática de
Feldenkrais: Este método busca crear mapas cerebrales más efectivos para que el
gesto motor sea más óptimo a través de un aprendizaje segmentado de dicho gesto
motor.
Principio S.A.I.D.:
El principio S.A.I.D. define lo
especifico de cada uno de los gestos motores y su aprendizaje por lo que la
reeducación posterior de una lesión es necesario desarrollar los ejercicios
terapéuticos en función de lo especifico del atleta, recreando las diferentes
cambios interoceptivos y exteroceptivos para que la adaptación a la actividad
deportiva sea mejor y especifica
Reconstrucción de los mapas
Cerebrales
Es necesario que después de la
terapia analgésica y de recuperación del ROM (amplitud de movimiento articular)
y la Fuerza muscular lineal es necesario reeducar el gesto motor deportivo
reconstruyendo el mapa cerebral de ese gesto motor, la aplicación de las
técnicas y métodos descritos anteriormente (F.N.P. y Feldenkrais) optimizaran
los mecanismos de feddbak y feedforward así como los mapas cerebrales,
necesarios para evitar caer en un círculo vicioso de lesión.
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